Pilotos da Voepass não relatavam falhas nas aeronaves, diz Cenipa

Pilotos da Voepass não relatavam falhas nas aeronaves, diz Cenipa

O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) concluiu que pilotos da Voepass não relatavam falhas nas aeronaves em voos anteriores à queda do turboélice PS-VPB, em Vinhedo (SP), em 9 de agosto de 2024. As investigações apontaram falhas no sistema de degelo, alertas ignorados e uma cultura organizacional que normalizava desvios.

O que o Cenipa descobriu sobre os voos anteriores

O Cenipa analisou os últimos voos da mesma aeronave com tripulações diferentes. Em todos eles, realizados entre cidades do estado de São Paulo, houve detecção de gelo e falha no sistema que retira esse gelo das partes do avião. Porém, não houve relato dessas falhas no registro de bordo.

"Três tripulações diferentes realizando normalização de desvio [de procedimento]. Fizemos uma análise mais ampla e notamos que outras tripulações também faziam isso, o que demonstra uma cultura organizacional", afirmou o Investigador-Encarregado do Cenipa, Tenente-Coronel Fróes.

Manutenções insuficientes e troca de componentes entre aeronaves

As investigações também mostraram que as manutenções nas aeronaves da empresa não cumpriam requisitos necessários de segurança. Mecânicos entrevistados afirmaram que havia troca de componentes em falha entre aeronaves. Pegavam componentes em falha de uma aeronave, instalavam em outra e liberavam para voo.

Na ocasião do acidente, um representante da empresa afirmou que a aeronave havia passado por manutenção de rotina antes do voo e não apresentava nenhum problema técnico. As investigações, no entanto, mostraram "várias fragilidades nas atividades de manutenção".

Cultura de normalizar desvios e desligar alertas

O Cenipa concluiu que havia uma cultura dentro da empresa de normalizar os desvios nas aeronaves. Pilotos e copilotos, inclusive aqueles envolvidos no acidente, recebiam alertas do sistema e desligavam os alertas, percebiam falhas nos sistemas de correção, mas não reportavam essas falhas.

"O que podemos afirmar é que essa ocorrência foi um acidente com peso elevadíssimo da parte da cultura organizacional. Foram 19 fatores contribuintes, mas a cultura organizacional foi muito presente", disse o Brigadeiro do Ar Avellar, chefe do Cenipa.

O voo fatal: alertas ignorados e procedimento não seguido

Durante o voo de Cascavel para Guarulhos, o sistema da aeronave alertou para o acúmulo de gelo várias vezes. O sistema também avisou, por oito vezes, que a velocidade da aeronave estava caindo em virtude do peso do gelo na fuselagem.

O sistema de degelo chegou a ser acionado, mas apresentou falha e foi desligado pelos pilotos. Não houve mudança no plano de voo. O procedimento correto, de acordo com o Cenipa, é reiniciar o sistema. Caso haja uma segunda falha, o sistema tem que ser desligado e a aeronave levada a voar em níveis mais baixos. Esse procedimento não foi adotado.

Além das falhas no sistema, a aeronave não poderia ter voado naquele momento por um problema nos limpadores de para-brisa. Essa pane limitava a aeronave a voar apenas quando não estivesse chovendo e não houvesse previsão de chuva por uma hora antes da decolagem e uma hora após o pouso.

O que aconteceu nos minutos finais

Durante o voo, piloto e copiloto falavam sobre os alertas dados no painel. Depois de pouco mais de uma hora de voo, o copiloto avisou o piloto que havia esquecido de ligar o sistema de degelo, mesmo depois dos alertas. Minutos antes da queda, o copiloto comentou que havia "bastante gelo" na aeronave.

Próximo do destino, quando a aeronave passou a emitir vários alertas, os pilotos passaram a lidar com várias questões ao mesmo tempo, como o procedimento de descida e os problemas com o gelo. Além disso, conversavam com a torre de comando sobre autorização para pouso.

"O cérebro não consegue gerenciar aquelas informações em excesso. Isso pode ter comprometido a reação deles aos alertas", disse Fróes.

O Cenipa analisou 15 mil voos da Voepass

O Cenipa analisou 15 mil voos da Voepass para entender possíveis padrões. Desses 15 mil, 1.674 voos tiveram algum tipo de alerta de degradação de performance. Um desses voos teve perda de controle em algum momento. O Cenipa, no entanto, nunca foi informado desse episódio, algo que deveria ter ocorrido.

A demora em obter a liberação para pouso, o acúmulo de gelo, as falhas no sistema e a reação tardia dos pilotos aos problemas contribuíram para a perda gradual de controle. O ATR-72 212A da Voepass acabou entrando em rotação em parafuso, colidindo contra o solo.

Perguntas Frequentes

Quantos voos da Voepass tiveram alertas de degradação de performance?

O Cenipa analisou 15 mil voos da Voepass. Desses, 1.674 voos tiveram algum tipo de alerta de degradação de performance.

O que os pilotos da Voepass deixaram de fazer?

Pilotos e copilotos recebiam alertas do sistema e desligavam os alertas, percebiam falhas nos sistemas de correção, mas não reportavam essas falhas no registro de bordo.

Qual foi a causa principal da queda do avião da Voepass?

O Cenipa apontou 19 fatores contribuintes, com peso elevado da cultura organizacional. Falhas no sistema de degelo, alertas ignorados, manutenções insuficientes e a normalização de desvios foram determinantes.

O que o Cenipa recomendou como procedimento correto?

O procedimento correto, de acordo com o Cenipa, é reiniciar o sistema de degelo. Caso haja uma segunda falha, o sistema deve ser desligado e a aeronave levada a voar em níveis mais baixos.

Quantas pessoas morreram no acidente da Voepass?

Foram 62 mortos no acidente, sendo 4 deles tripulantes.

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